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Transfusionstherapie Chronische Erythrozytentransfusionen Sind Ein Zentraler Bestandteil Der TDT-Behandlung1

Die TDT erfordert eine lebenslange unterstützende
Behandlung mit regelmäßigen Bluttransfusionen.1,2

Patienten mit TDT benötigen eine lebenslange unterstützende Behandlung mit regelmäßigen Erythrozytentransfusionen. Transfusions-und Eisenchelat-Therapie haben in den letzten Jahrzehnten zu einem deutlich verbesserten Überleben von TDT-Patienten geführt.1,2,3

Die aktuellen Leitlinien der Thalassaemia International Federation (TIF) empfehlen die Gabe von Bluttransfusionen alle 2 bis 5 Wochen als lebensnotwendige Therapie zur Korrektur der Anämie und zur Unterdrückung der ineffektiven Erythropoese. Ein weiteres Ziel der Transfusionstherapie ist die Hemmung der EISENRESORPTION, die, auch bei nicht transfundierten Patienten, eine Folge der erhöhten (wenn auch ineffizienten) Erythropoese ist.1,4

Die aktuellen TIF-Leitlinien bei TDT empfehlen, regelmäßige Bluttransfusionen in Betracht zu ziehen:
- bei Patienten mit Hb-Spiegeln <7 g/dl in zwei Messungen im Abstand von >2 Wochen, oder
- bei Patienten mit Hb-Spiegeln >7 g/dl, die andere klinische Symptome zeigen wie Veränderungen des Gesichts, Gedeihstörungen, Frakturen oder eine klinisch signifikante extramedulläre Hämatopoese.1

Trotz der Tatsache, dass Transfusionen das Überleben der Patienten ermöglichen, entwickeln viele Patienten mit transfusionsabhängiger β-Thalassämie (Transfusion Dependent Thalassaemia, TDT) Komplikationen und Organschäden durch die Erkrankung selbst und durch die Eisenüberladung.1

TIF-Leitlinien für die Transfusionstherapie:

Aufrechterhaltung einer
Basis-Hb-Konzentration
von 9-10,5 g/dl1


WISCHEN ODER DREHEN
TIF-Richtlinien für Transfusionen, Aufrechterhaltung eines Hämoglobinspiegels von 9-10 g/dL (Gramm pro Deziliter)

Chronische Transfusionen führen bei TDT-Patienten zur Eisenüberladung.1

Bei TDT-Patienten stellen Erythrozytentransfusionen die Hauptursache der Eisenüberladung dar, die später zu multiplen Organschäden führen kann.1,2

Bei Eisenüberladung kommt es zu einer Sättigung von Transferrin, und nicht Transferrin-gebundenes Eisen (non transferrin bound iron, NTBI) reichert sich im
Plasma an. Dieses freie Eisen ist äußerst reaktionsfreudig und bewirkt die Bildung
schädlicher freier Radikale, die Lipidmembranen, Zellorganellen und DNA schädigen können
und zu Zelltod und Fibrosen führen. Die Verteilung von NTBI und das Eisen aufnehmende
Gewebe bestimmen, welche Organe eher geschädigt werden, wobei das Myokard, endokrines Gewebe und Hepatozyten das NTBI schnell aufnehmen.1

  • Eisen wird hauptsächlich in das Myokard, in die Leber, in die Bauchspeicheldrüse und in andere endokrine Organe aufgenommen.1
WISCHEN ODER DREHEN
Diagramm der Organe, die von Eisenüberladung betroffen sind - inklusive: Leber, Bauchspeicheldrüse und andere endokrine Organe.

Adaptiert nach den Guidelines for the Management of Transfusion Dependent Thalassaemia (TDT). 
3rd ed. Thalassaemia International Federation. 2014.


Bluttransfusionen lindern die Anämiesymptome zwar vorübergehend, aber sie können das zugrunde liegende Ungleichgewicht der Globin-Ketten nicht beseitigen und auch keine normale Erythropoese herstellen. Sie führen außerdem dazu, dass dem Körper zu viel Eisen zugeführt wird, so dass eine Eisenchelat-Therapie erforderlich wird.1,4,6,7

Behandlung und Überwachung der Eisenüberladung1

Die Behandlung der Eisenüberladung konzentriert sich auf:1

  • die Überwachung der Eisenspiegel
  • die Anwendung von Eisenchelatbildnern

Die Überwachung der Eisenspiegel ist wichtig, um das Ausmaß der Eisenüberladung zu bestimmen und eine wirksame Eisenchelat-Therapie nach den individuellen Bedürfnissen des Patienten durchzuführen. Die aktuellen TIF-Leitlinien empfehlen verschiedene Methoden zur Überwachung der Eisenspiegel:1,2,8,9

  • Serumferritin (SF)-Messung. Die SF-Messung ist eine häufig angewendete Methode zur Überwachung der Eisenspiegel. Die SF-Messung wird durch Fluktuationen der SF-Spiegel beeinflusst und ist daher möglicherweise nicht die zuverlässigste Methode.1
  • Messung der Eisenkonzentration in der Leber (LIC) mittels MRT und der kardialen Eisenüberladung mittels MRT T2*. Diese Methoden zählen mittlerweile zu den Standarduntersuchungen und werden in der Regel jährlich durchgeführt. Sie können bei Patienten mit hohem T2*-Risiko auch alle 6 Monate durchgeführt werden, bis die Spiegel auf eine niedrigere Risiko-Kategorie gesunken sind.2


Beginnen Sie mit der Eisenchelat-Therapie wenn Sie 10 oder mehr Transfusionen erhalten haben oder einen Serumferritin-Spiegel von > 1000 Nanogramm pro Milliliter erreicht haben Transfusionstherapie Icon

Das Ziel der Eisenchelat-Therapie ist es, die Eisenüberladung durch den Ausgleich
zwischen der transfusionsbedingten Akkumulation des überschüssigen Eisens und dessen Ausscheidung zu verhindern.1,10

Der Behandlungsplan einer Eisenchelat-Therapie ist wirksam, jedoch äusserst strikt und mit einigen, häufigen (Magen-Darm Probleme, Leberschaden, Infektionen, Schwerhörigkeit) und schwerwiegenden (Agranulozytose, Neutropenie, Nierentoxizität, Lebertoxizität, gastrointestinale Blutung) unerwünschten Arzneimittelwirkungen verbunden.11

Die Therapietreue mit Eisenchelaten bleibt aufgrund der unerwünschten Arzneimittelwirkungen und des belastenden Behandlungsplans der Eisenchelat-Therapie suboptimal und führt in 3% bis 30% der Fälle zur Nichteinhaltung der Therapie.12,13,14,15,16

Deshalb benötigen Patienten mit einer β-Thalassämie eine kontinuierliche Überwachung der Eisenlast und müssen sich an den Behandlungsplan der Eisenchelat-Therapie halten.


Mögliche Komplikationen bei Patienten mit
β-Thalassämie, die eine Transfusionstherapie erhalten2,4

Eine chronische Transfusionstherapie ist zwar wirksam, aber sie kann zu diversen Komplikationen führen.

  • Kardiale Komplikationen. Patientenkohorten von vor 1980 geborenen Patienten mit Eisenanreicherung im Myokard sind in der zweiten oder dritten Lebensdekade verstorben. Fortschritte in der Therapie in den letzten zwei Jahrzehnten haben die Häufigkeit von kardialen Komplikationen zwar drastisch verringert, aber ein Risiko bleibt dennoch bestehen.2,3
  • Leberkomplikationen. Die Eisenanreicherung in der Leber kann zu Leberzirrhose führen und Patienten haben ein erhöhtes Risiko für ein Leberzellkarzinom.1,2
  • Endokrine Komplikationen. Diese sind häufig und schwierig zu behandeln. Zu den endokrinen Komplikationen gehören Hypogonadismus (50-60% der Patienten mit Thalassämie major), Diabetes (14% der mit Transfusionen behandelten Patienten mit Thalassämie major in Nordamerika), Hypothyreose (etwa 8-10% aller prävalenten Patienten), Hypoparathyreoidismus sowie Anomalien des Kalziummetabolismus wie Hyperkalziurie (bis zu 50%) und Nephrolithiasis (etwa 10%), die von der Hypothyreose unabhängig sind.2

Weitere Komplikationen sind Schmerzen, Wachstumsstörungen und Knochenerkrankungen.2

Eisenbedingte Komplikationen1,2


Liste der häufigen Eisen-induzierten Komplikationen in Herz, Leber und endokrinen Drüsen Liste der häufigen Eisen-induzierten Komplikationen in Herz, Leber und endokrinen Drüsen

Patienten mit einer β-Thalassämie
benötigen eine kontinuierliche Überwachung
der Eisenlast und müssen sich an den
Behandlungsplan der Eisenchelat-Therapie halten.

Chronische Bluttransfusionen sind neben der Eisenüberladung noch mit anderen Risiken assoziiert,
wie z. B. Infektion, Alloimmunität, transfusionsbedingte akute Lungenschädigung und allergische, febrile und
verzögert auftretende hämolytische Reaktionen.2,17 Die Sicherheit von Bluttransfusionen hat sich dank
technischer Fortschritte wie den Nukleinsäure-Tests in den letzten Jahren erheblich verbessert. Das Risiko einer Virusinfektion wird heute geringer als 1 von 1 Million Bluttransfusionen eingestuft.18

Eisenüberladung ist ein zentrales
Problem bei TDT19

Die Einführung einer effektiven Eisenchelat-Therapie hat das Überleben und die Lebensqualität von Patienten mit β-Thalassämie erheblich verbessert.20,21 Doch einige Schwierigkeiten bleiben.19
  • Eine Eisenüberladung des Myokards und der Leber kann auftreten.19
  • Symptomatische Herzrhythmusstörungen in Zusammenhang mit einer Eisenüberladung des Myokards können bei älteren Patienten ein bedeutsames klinisches Risiko darstellen.20
  • Die Lebererkrankung hat sich zur häufigsten Todessursache entwickelt, während die kardiale Mortalität aufgrund der Fortschritte bei der Überwachung und der Chelattherapie rückläufig ist.20
  • Hypogonadotroper Hypogonadismus und Wachstumshormonmangel können aufgrund der Eisenanreicherung in der Hypophyse trotz einer Chelattherapie auftreten.21
Die Therapietreue mit Eisenchelaten bleibt aufgrund der unerwünschten Arzneimittelwirkungen und des belastenden Behandlungsplans der Eisenchelat-Therapie suboptimal und führt in 3% bis 30% der Fälle zur Nichteinhaltung der Therapie.12,13,14,15,16
Eine chronische Transfusionstherapie ist lebenserhaltend, jedoch behandelt sie nicht die genetische Grunderkrankung.1

β-Thalassämie Wissenstest

Trotz erheblicher Verbesserungen der Überlebenszeit von Patienten mit β-Thalassämie, die eine Bluttransfusionen und eine Chelattherapie erhalten, liegt das Risiko der kardialen Mortalität bei Männern zwischen 30-39 Jahren:

D.

In einer historischen prospektiven Studie bei 1.044 griechischen Patienten mit transfusionsabhängiger β-Thalassämie konnte gezeigt werden, dass die Mortalitätsrate von Patienten im Alter zwischen 20 und 40 Jahren im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung im Zeitraum von 2000-2008 deutlich besser war als im Zeitraum von 1990-1999 (Standard-Mortalitätsraten 28,9 bzw. 13,5). Trotzdem blieb die Mortalität im Vergleich zur Gesamtbevölkerung erhöht; bei Männern im Alter von 30-39 Jahren war das Risiko eines herzbedingten Todes 57,4-mal höher im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung.3

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